דף הבית

N4NUcdKo2Nk

לכל הסרטונים
בדיקת דם לברונו

oIUdpPa_QeI

לכל הסרטונים
ניקוי אקווריום

oyImPAI25iM

לכל הסרטונים
צחצוח שיני כלבים
בדיקת דם לברונו
ניקוי אקווריום
צחצוח שיני כלבים

vet portal

קרציות הינן טפיל מוצץ דם היכול להעביר לכלב ולאדם שלל מחלות. מחלה נפוצה הינה "קדחת הקרציות" שם כללי לקבוצת טפילים הגורמים לסימנים זהים. הנפוצה שבהם הינה ארליכה קניס. טפיל זה גורם לפגיעה ברמת טסיות הדם, האחראיות על הקרישה, לחום, אנמיה ובשלב מאוחר יותר לפגיעה במח העצם ותמותה. אין התחסנות מהמחלה, והאבחון נעשה על ידי בדיקה גנטית הנקראית PCR. הטיפול במחלה נעשה על ידי מתן אנטיביוטיקה מסוג דוקסילי ולעיתים טיפול בתגובה אוטואימיונית הנוצרת במחלה. יש לטפל טיפול מונע על ידי תכשירים נגד קרציות כטיפות בעורף או קולרים ייעודיים. לעיתים יש לבצע ריסוס תקופתי של הצר למניעת הדבקות בטפיל זה.

 

קדחת הקרציות הינה מחלה הנגרמת ע"י טפיל דם בשם ארליכיהקניס (EhrilichiaCanis) אשר מועברת לדם הכלב ברוק של קרצית הכלב החומה בעת שזו נטפלת לבע"ח וניזונה מדמו.

 

קרצייה נגועה זו יכולה לעבור לאדם ולהעביר את החיידק לאדם והמחלה נקראת קדחת הבהרות (טיפוס הבהרות).בניגוד לאדם שמהרגע שנעקץ גם יחלה במחלה הכלב עצמו יכול להיות רק נשא של המחלה, או לפתח סימנים באופן קל.(יפורט בהמשך).

 

לאחר ההדבקה מצויה הריקציה בזרם הדם בתוך תאי דם לבנים ובטסיות כפי שנאמר קודם הקרצייה צריכה להיות נגועה במחלה ולכן, מספיקה קרצייה נגועה אחת לגרימת המחלה. דרך נוספת להדבקה אבל פחות שכיחה הינה בקבלת עירוי דם שמקורו מתרומת דם של כלב נגוע.

 

המחלה מופיעה בעיקר בחודשים החמים של השנה ומופיעה בכל חלקי הארץ. שיא התחלואה בחודשים מאי- אוגוסט. בהם נפיצות הקרצית שמעבירה את המחלה היא הגבוהה ביותר.         תקופת דגירה של המחלה מרגע ההדבקה ועד להתפרצות המחלה הקלינית בין 7-21 יום.

 

 

סימפטומים-מהלך המחלה מתחלק לשלושה שלבים:

 

משךהשלב האקוטי, בו נראה סימנים קליניים נע בין 14-30 יום ומאופיין במגוון סימנים קליניים כמו דיכאון, חולשה, חוסר תאבון, חום, הגדלת קשרי לימפה וטחול, צליעות ,דימומים על העור והריריות ובמקרים קשיים דימום מהאף ובשתן. במקרים נדירים תיתכן פגיעה עינית אשר כוללת עכירות קרנית, דימום תוך עיני וסיבוכים נוספים שיכולים להוביל לעיוורון. טיפול נכון ומהיר בשלב זה יביא להחלמה מהירה,כלבים אשר לא מטופלים כראוי נשארים נשאים של הטפיל ויעברו לשלב התת קליני ואף לכרוני.

 

בשלב התת קליני הכלב נראה בריא לחלוטין, אולם המחלה ממשיכה להתפתח. כלבים יכולים להישאר בשלב זה תקופות ארוכות (חודשים עד שנים) חלקם יחלימו באופן ספונטני וחלקם יעברו למצב כרוני.

 

השלב הכרוניהשלב הקשה מאופיין בירידה במשקל, חולשה, דכאון, ריריות חיוורות, אנמיה חריפה, חום, בצקות פריפריות (בעיקר באזור הרגליים האחוריות ושק האשכים ), דימומים על העור, ריריות והאף כתוצאה מפגיעה במח העצם. יתרה מכך, זיהומים בקטריאליים מישנים וסימנים עצביים כמו כאב באזור הצוואר והגב, חוסר קורדינציה, חולשה של ארבעת הגפיים ועיוותים הינם גן כן ממצא שכיח לשלב הכרוני של המחלה.בבדיקת דם תתגלה ירידה במספר הטסיות (Thrombocytopenia) אנמיה, וירידה במספר תאי הדם הלבנים לעיתים היפואלבומינמיה, עליה באנזמיALT,ALKP  אבחנה סופית ע"י בדיקת דם סרולוגית.

 

טיפול:דוקסילין למשך 21 יום לפחות. לעיתים יש צורך במתן נוזלים ובמנות דם בעיקר כאשר ישנם דימומים והכלב מיובש. יש לחזור במהלך הטיפול על הבדיקות הדם.

בעולם דינאמי ומשוגע כמו שלנו, ילדים רבים מתקשים להתמודד עם כמות הגירויים שמציפה אותם כל יום. אותם ילדים מפתחים הפרעות קשב וריכוז ברמות שונות. ההפרעה שכיחה פי שניים אצל בנים, ומורכבת משלל סימפטומים החל בקושי להתרכז, דרך פעלתנות יתר ועד חוסר יכולת ארגון. מלבד הטיפול התרופתי, מומחים מציעים דרך נוספת ומעניינת להקל על הילד ולגרום לו לפתח אחריות, ריכוז וסדר, תוך שיפור הדימוי העצמי של הילד בעל הפרעת הקשב והריכוז זאת באמצעות אימוץ חיית מחמד.

 

ידוע שמגע, אנושי או של בעל חיים, מעורר רגיעה אבל איך עוד עשוי להשפיע קשר בין הילד לכלב או לחתול? שאלנו את נועה גפני, בוגרת תואר ראשון בפסיכולוגיה, ומטפלת בעזרת בעלי חיים וכלבים:

 

 "אימוץ חיית מחמד משחרר מהילד רגשות, זה לא דורש תקשורת ורבלית שעשויה להקשות על ילדים מסוימים. יש משימות שקשורת לחיה  והילד מקבל על עצמו אחריות הרבה פעמים באופן טבעי. בנוסף חיות בכלל וכלבים בפרט, מעניקים תחושה של חום ואהבה. החיה מקבלת אותו כמו שהוא, היא לא שיפוטית".

 

בנוגע לשאלה איזו חיה כדאי לאמץ, הדעות חלוקות. חיות רבות יכולות להתאים לילדים והקשר הקרוב יכול להיווצר עם אוגרים סיביריים וגם עם איגואנה, אך אין ספק שמעל כולם עולים המכשכשים בזנב.

 

"כלב היא חיה מתקשרת יותר ומביעה אהבה", אומרת נועה, "כלב זו חיה מדהימה. ההשפעה שלה והקשר הנוצר בינה לבין המטפל הם מדהימים. אני מאוד ממליצה. הגיל של החיה שמאמצים תלוי ביכולת של המשפחה להכיל את החבר החדש. גור למשל דורש הרבה יותר עבודה. צריך להרגיל אותו לא לאכול את הרהיטים, לא לעשות צרכים בכל מקום וכמובן לחנך אותו בהדרגה.

ילדה וכלב

איך כדאי ללוות ילד שמאמץ חיית מחמד ומתמודד עם הפרעת קשב?

 

"לעזור מהצד אבל לתת לו לקחת את האחריות לטפל. גם איגואנות יכולות להתאים. הילד יכול להרגיש כמו ההורה של החיה, שהוא דואג לה ואחראי לה. הילד יכול לפרוק אנרגיה איתה, לרוץ. כשהילד מרגיש שסומכים עליו והוא אחראי, זה מאוד מוסיף בטחון ותחושת וודאות במי הוא ומה הוא. הוא מרגיש שצריכים אותו".

 

הגבול בין האחריות שהילד לוקח על עצמו לבין האחריות של ההורה היא דבר דינאמי. בתור הורים חשוב לשים לב מתי אנחנו עוזרים ותומכים, ומתי אנחנו משחררים ומאפשרים לילד לקחת על עצמו את הטיפול בבעל החיים.

 

"המידה בה אפשר לסמוך על הילד משתנה, זה תלוי בעיקר בגיל של הילד. צריך להבין שזה לא יהיה טיפול אבסולוטי של הילד בחיה. חשוב לעודד את הילד לעשות דברים עם החיה בשעות קבועות: להאכיל, לתת מים, להבריש. ההורה הוא היד העליונה והוא משלים את הטיפול בבעל החיים. הילד כמובן לא יצא ב 11 בלילה עם כלב לטיול. במקרה שמאמצים גור, צריך להיות מודעים לכך שיש לצאת איתו הרבה יותר מ 3 פעמים ביום. זה צריך להיות שיתוף פעולה של הצדדים".

 

ומה לגבי ילדים שחוששים מחיות? זה יכול להתאים?

 

"לחלוטין. זה יכול לגלות להם דברים נפלאים. יצא לי לעבוד עם ילד שסבל מחוסר בטחון וסבל מהרבה בעיות קשב, והיה תזזיתי, והמשפחה שלו החליטה לקחת כלב. בהתחלה היה חשש גדול של הילד ואחותו מחיות,וכעבור כמה חודשים, הילדים רצו כל הזמן להחזיק כל חיה אפשרית. אני חושבת שכל משפחה חייבת שיהיה להכלב וגם חתול. לדעתי זה מבורך, בנוסף זה גם עוזר לחיסון. זה מחזק מאוד בטחון עצמי ותקשורת חברתית, יכולת שיתוף, אחריות גדולה".

 

נניח שלקחנו כלב או חתול, אבל הילד  לא מתחבר, מה עושים? נועה אומרת שעל הכל אפשר לעבוד. "אם זה במקביל לטיפול של הילד עם מטפל מוסמך,כדאי שהמטפל יעלה את הקשיים וינסה בצורה עקיפה למצוא פתרונות. ההורים צריכים לקחת בחשבון שאם מאמצים חיה לא ממהרים למסור אותה. אפשר לשתף פעולה עם הילד, לנסות להבין מה קשה לו, מה בעייתי ולמצוא את הפתרון המתאים גם בבית, לעיתים ההסתגלות פשוט אורכת זמן ואלא אם כן יש תוקפנות מצד החיה, אין סיבה לוותר, החיבור יגיע".

 

חתולה, כלבה ומה שביניהן

 

דיויד מחיפה, אב לשני בנים, מסביר למה כדאי לחשוב מחוץ לקופסא ולהכניס חבר שעיר למשפחה

 

"אצלנו במשפחה שני הילדים סובלים מהפרעות קשב וריכוז, הקטן בן 8, סובל מההפרעה במידה קלה, והגדול בן 11, בצורה חמורה יותר. הם מתקשים לשבת בשקט, להתרכז בדבר אחד ולהיות מסודרים. לפני שנתיים קיבלנו החלטה לאמץ חתולה כדי לנסות ליצור את הרוגע המיוחל ולפתח אחריות אצל הילדים. החתולה התגלתה כלא חברותית במיוחד והיה קשה לילדים ליצור איתה קשר קרוב. לכן בהמשך החלטנו לאמץ גם כלבה, והחיבור היה נפלא".

חתול קורא ספר

על איזה שיפור ניתן להצביע מאז תחילת הטיפול של הילד בכלבה?

 

"אני חושב שקודם כל זה סוג קשר מאוד מיוחד בין הבן לכלבה, הוא יוצר רגיעה. זה מישהו שהוא יכול לבוא ולחבק, דבר שלא בא  לו בקלות עם בני אדם. עם הכלבה זה יותר קל. זה מאפשר עדינות. לפעמים הוא אומר שלא בא לו להוריד את הכלבה, אבל אנחנו בתור הורים מעודדים אותו ומסבירים לו שהכלבה באחריותו. עם הזמן הבן פיתח אכפתיות גדולה, הקפיד להזכיר לי לקנות לה אוכל וביקש לקנות לה מברשת, הילדים אפילו החליטו לחגוג לכלבה יומולדת בסוכות והלכנו יחד לקנות לה עוגיות לכלבים כדי לציין את המאורע".

 

אך כמובן שלא הכול ורוד, ובמהלך הדרך מגיעים קשיים שכדאי להתמודד איתם בצורה סבלנית ועקבית. חשוב לזכור שההתמודדות היא הדרגתית ולאפשר לילד להתרגל לחיית המחמד בקצב שלו. דיויד בחר לבנות את הקשר של בנו עם בעלי החיים עוד לפני שהחברים הקטנים נכנסו הביתה.

 

"הילד תמיד רצה כלב ואני לא רציתי. עבדתי במרכז שטיפל בילדים עם צרכים מיוחדים והייתה שם פינת חי. באחד הימים התגלגלה שיחה ביני לבין אבא של אחד הילדים במרכז, שהמליץ לי לקחת כלב הביתה. ככה נפל לי האסימון ואמרתי שחייבים לעשות את זה. ביקשתי מבני לבוא לכלביה בחופשת סוכות וסיכמנו שאם הוא יצליח לעבוד במשך שבוע בפינת הליטוף, ידאג לחיות, יהיה אחראי ומסור הוא יקבל כלבה משלו. הבן עבד, הוכיח את עצמו, היה מאוד נחוש ואפילו קיבל משכורת, כאשר באותו הזמן אני הייתי בסביבה וראיתי מה קורה. לאחר שבוע עמדנו שנינו בהסכם והבן קיבל את אולה הכלבה החמודה.

 

"בהתחלה זה לא קל כי היא עשתה את הצרכים בכל מקום, אבל עמדה מול עיניי המטרה שהבן ייצור קשר עם חיית המחמד החדשה שלו, הכלבה אולה, ילמד על האחריות שלו לטפל בה וויעמוד במשימה להוציא אותה 3 פעמים ביום. הקשר ביניהם מאוד מיוחד ומסור. זה הדדי".

 

איך ידעתם לבחור את החיה שבחרתם?

 

"בהתחלה ניסינו חתולה ובגלל שהיא לא הייתה מאוד חברותית צירפנו גם את הכלבה, שהיתה יותר מתאימה. היום היא ישנה עם הילדים בלילה והיא מאוד קשורה לילדים והם אליה. היא הייתה בת שנה כשהגיעה למשפחה.

 

"אני אוהב חיות אך לא מת עליהם במיוחד בבית, כי הם משירים שיער וכדומה, אבל אני מאוד מרוצה ממה שעשינו ולפעמים צריך בתור הורים לצאת מהקופסה ולחשוב מה יכול לעזור לילדים. אני ממליץ להורה לילדים עם בעיות קשב וריכוז שמתלבט בכיוון, לעשות את הצעד. אני לגמרי רואה שזה מוסיף לבטחון של הילד, לסדר ולארגון שלו וגם כמובן משהו לנופך המשפחתי כשמכניסים בעל חיים הביתה. זה מאפשר חום פתיחות קבלה ואינטראקציה".

 

הקדמה

איחוי של שברים בהם קיים חסר עצם גדול (ו/או קריטי), ריפוי של שברים בהם קיים איחוי מאוחר או חוסר איחוי מוחלט (Delayed and Non-Union)  כמו גם איחוי של שברים מרוסקים

,(comminuted fractures)הם שלושה תחומים המציבים אתגר משמעותי לכול מי שעוסק ב- Osteosynthesis. חסרי עצם גדולים נגרמים כתוצאה מטראומה, דלקת, הסרת גידול גרמי, השתחררות סביב משתלים, ואנומליות של השלד (מקור מס' 2,1).

דרכים מקובלות לטיפול במקרים כאלה כוללות את שיטת אליזרוב (Distraction Osteogenesis)

ומשתלי עצם, כולל מאותו בעל החיים (autograft), שאיבה ממוח העצם והפקת תאי גזע, משתלים מבעל חיים אחר מאותו סוג allografts)), ותחליפי עצם או פקטורי גדילה (מקור מס' 7-3).

השימוש בחידוש עצם מונחה (Guided Bone Regeneration, GBR), נוסה אף הוא, בעזרת ממברנות בלתי נספגות, היוצרות מעין צילינדר המנחה את כיוון ונפח העצם המתחדשת, שומר על סביבה עשירה בתאים אוסטאוגניים ובגורמי גדילה, ומונע  "פלישה" של תאים שאינם יוצרי עצם אל החלל המתרפא שעלולה להפריע בתהליך האיחוי הגרמי (מקור מס' 10-8). שימוש ב- GBR נעשה בהליך כירורגי בו מספקים לעצם קיבוע מתאים ומוסיפים תאי עצם bone grafting)) (מקור מס' 9). שימוש טוב בממברנות מתקיים בשתלי שיניים, בניתוחים מקסילו-פציאליים או בנוירוכירורגיה (מקור מס' 10).

לאחרונה פותחו ממברנות המתאימות לשחזור של חסרים בעצמות ארוכות במצבים קליניים. הוכח שממברנות אלה מאיצות ריפוי גרמי, במיוחד בחסרים קריטיים (הגדולים מ- 5-4 ס"מ, ובהגדרה, כאלה שאורך החסר הוא בין פי 1.5 לפי שתיים מקוטר העצם), או במקרים בהם יש אובדן רקמות רכות משמעותי, שבהם שתילת עצם לבדה לא מומלצת, בגלל הסיכון המוגבר לזיהום.

 

היסטוריה והרעיון מאחורי ה- GBR

התפיסה של GBRנמצא בשימוש ניסיוני ב- reconstructive surgeryמאמצע שנות ה- 50 של המאה הקודמת. העיקרון תואר לראשונה ב- 1959 על ידי Hurleyושות' כאמצעי לאיחוי של חוליות (מקור מס' 11), ובניתוח לשחזור מקסילו פאציאל בשנות ה- 60 (מקור מס' 13,12). התיאוריה התבססה על ההנחה שתאים שונים ברקמות נודדים בקצב שונה אלה מאלה בשלבים השונים של ריפוי. החוקרים העריכו כי עיכוב מכני ימנע כניסתם של פיברובלסטים אל אזור החסר (מקור מס' 14). בניסויים in vivoהוכח, שעם שימוש בממברנה כמחסום (barrier)החלמת הנגע הייתה מושלמת, בעוד שללא השימוש בה היו מעט מאד סימנים להחלמה (מקור מס' 15). תהליך ההתחדשות שקרה בתוך ה- barrier membraneכלל אנגיוגנזה ונדידה של תאים אוסטאוגניים מההיקף אל המרכז, ויצר רקמת גרנולציה בעלת אספקת דם עשירה. אם צמיחה של רקמת מוח עצם אל תוך אזור העצם החסרה נמנע או עוכב, חידוש של עצם מינרלית נמנע אך הוא. תהליך האיחוי כלל התארגנות של קריש הדם, גדילה של כלי דם וצמיחה של woven bone, שלאחריה הופיעה lamellar boneשעברה remodelingשדמתה לעצם רגילה (מקור מס' 17,16). אולם, כשהחוסר בעצם גדול, התחדשות העצם קרתה רק בקצוות העצם היציבים. במרכז התפתח אזור של רקמת חיבור לא מאורגנת וחופשיה. מכאן הסיקו החוקרים, שבמקרים כאלה יש להוסיף שתל עצם מכול סוג שהוא, שישמש כבסיס עליו יכולה לצמוח lamellar bone.

לאחר מספר ניסיונות מוצלחים שנערכו במודלים של חסר עצם קריטי בארנבות בעצם הרדיוס (מקור מס' 20)  ושבהם הוכחה צמיחת עצם טובה ב- Critical Gap Model (תמונה מס' 1), ערכנו ניסויים ב- 12 כבשים בוגרות, במשקל של בין 75 ל 85 ק"ג. גם כאן בחרנו במודל של Critical Gap, שבטיביה של כבשים בוגרות אומר 3.5 ס"מ שנוסרו ממרכז הטיביה. הממברנה הושמה מסביב ל- Gap, ב- 360 מעלות עם חפיפה של כס"מ בקצה. על כול האזור הוברגה פלטה של  4.5 mm, Broad LC-DCP(חברת Synthes, שוויץ). הכבשים חולקו ל- 3 קבוצות: 1) עם הממברנה בלבד. 2) עם גרנולות TCP(Synthes, Switzerland) בלבד. 3) עם גרנולות וממברנה העוטפת אותן.

תמונה מס' 1

 

סוגי ממברנות הקיימות בשוק

ממברנות נספגות פותחו על מנת למנוע את הצורך בניתוח שני להוצאת הממברנה. בחלוקה גסה יש שני סוגים של ממברנות: כאלה המורכבות מפולימרים סינתטיים וכאלה המתבססות על פולימרים טבעיים. דוגמאות לקבוצה הראשונה הן ממברנות העשויות מפוליאסטר אליפטי, בעיקר PLLA, PLGA, PDS  והקופולימרים שלהם (מקור מס' 18,9).

 

BoneCure® Membrane

הממברנה אותה פיתחו פרופ' מיכאל פרידמן ופרופ' רמי מושיוב בבית חולים אוניברסיטאי "הדסה" עין כרם. הממברנה מורכבת מ-  Ammonio Methacrylate CoPolymer type A(AMCA) ומ-Polyethylene glycol 400 PEG 400)).

האינדיקציות לשימוש בBoneCure® הן:

  1. שברים מרוסקים בעצמות ארוכות.
  2. בשברים בהם צפוי חוסר איחוי או איחוי מאוחר, כגון רדיוס אולנה בכלבים קטנים וזעירים, או בטיביה בחתולים.
  3. במקרים בהם חלו סיבוכים שהסתיימו בחוסר איחוי.
  4. בארתרודזה של מפרקים, במקום החדרת שתל עצם.

במושג סיבוך באיחוי שברים נכללים המצבים הבאים (מקור מס' 19): חוסר או איחוי מאוחר, אוסטיאומיאליטיס )אבל במקרים אלה בחרנו לא להשתמש בממברנה), איחוי עקום, Fracture Diseaseשכולל ניוון שרירים, צמצום טווח תנועה של מפרקים ואוסטאופורוזיס, סרקומה הקשורה לשבר, ותסחיף שומן.

המונח איחוי מאוחר הינו סובייקטיבי, ותלוי בהגדרות מוקדמות של צפי זמן סביר לאיחוי השבר. הגדרה כזאת מבוססת על מספר גורמים, וביניהם: גיל בעל החיים, השיטה בה תוקן השבר (מידת היציבות שהתיקון המסוים העניק לאזור השבר), סוג השבר (פשוט, מורכב, מרוסק, פתוח או סגור וכדומה), העצם המעורבת, והאם קיימת מחלה סיסטמית אחרת המפריעה לאיחוי.

במונח חוסר איחוי נכלל מצב בו תהליך הריפוי פסק, ולא נראה כי יתחדש. malunionהוא מצב בו חלקי השבר התאחו בזוית ובמיקום שאינם מתאימים לאנטומיה המקורית. מצב כזה יכול ליצור עיוות זוויתי או קיצור של אותה עצם או גפה.

 

 

חומרים ושיטות

השתמשנו בממברנות BoneCure®בגודל 7.5 סמ"ר מרובע , לטיפול בכ- 20 חיות בית קטנות, במרכזים כירורגיים (בישראל, אנגליה ובגרמניה) לאחרונה הצטרף לניסוי Frei Universitat Berlinכמרכז כירורגי גדול שמשתתף בניסוי הקליני.

הממברנה הותאמה לגודל השבר ולגאומטריה שלו ע"י חיתוך במספריים.  הממברנה לופפה סביב השבר  כדי ליצור אזור מבודד, 360 מעלות או פחות (בהתאם לסוג השבר) .

הקיבוע נעשה ע"י הפלטה והברגים שהונחו ולחצו על הממברנה,במקרה שבר מרוסק תפרנו את הממברנה.........בתפרים. קיבוע ליציבות אינו שונה מהפרוצדורה הרגילה.

..

בשמונים אחוזים של המקרים הקליניים שנותחו נראה רנטגנית איחוי מהיר בכ 33% מהמקובל בספרות (מקור מס' 21) עבור שבר דומה, או איחוי בזמן דומה לזה המתואר בספרות, אולם ללא צורך בניתוח נוסף, דהיינו ללא תוספת של שתל עצם במקרים של ניתוחי ארתרודזה.

להלן תיאור של חלק מהמקרים המנותחים:

כלבת סנט ברנרד בת 5, שוקלת כ- 65 ק"ג, נדרסה ע"י רכב והגיעה עם שבר מרוסק של הרדיוס-אולנה. השבר תוקן בעזרת Ex. Fixator, type IIA , הממברנה נכרכה בכ- 270 מעלות בהיקף סביב הרדיוס בלבד. הרגל נחבשה ל- 5 ימים (תמונה מס' 2).

תמונה מס' 2

כלב סיני מצויץ כבן שנה וחצי. שבר פשוט, שליש תחתון רדיוס-אולנה. תוקן בעזרת DCP mm2.7      .(Veterinary Instrumentation, Sheffield UK) מאחרושבר כזה ידוע כבעל סיכון מוגבר לחוסר איחוי או איחוי מעוכב, הוספנו את הממברנה. שברים מסוג זה המתוקנים עם פלטה קשיחה מתאחים לפי הספרות בין 5 ל- 12 חודשים; המקרה שלפנינו עבר איחוי מושלם לאחר 6 שבועות (תמונה מס' 3). 

תמונה מס' 3

חתול   DSHבן 4 שנים. High Rise, סבל משבר מרוסק בפמור. תוקן בעזרת IMP  בודד, והממברנה נכרכה סביב הפמור. לאחר 7 שבועות השימוש ברגל היה מלא, השבר הרגיש יציב למניפולציות והחתול תיפקד באופן מלא. האיחוי הרנטגני לא הושלם עדיין (תמונה מס' 4).

תמונה מס' 4

גור בן 4 חודשים ששבר את הפמור תוך כדי משחק רגיל בבית. השבר תוקן בעזרת IMPבודד וארבעה חוטי סרקלאג'. כשהודק החוט הראשון נמעכה העצם לכשליש מקוטרה. על כן הוחלט להוסיף ממברנה כדי להשיג איחוי מהיר ככול הניתן. בדיעבד הסתבר שהגורים מאותו השגר סבלו מ-Osteogenesis Imperfecta. גור אחד נותח לשברים 3 פעמים, כלבה אחרת הומתה אחרי ששברה את האגן בפעם הרביעית. הגור הזה הגיע לאיחוי קליני ורדיולוגי תוך כ- 12 שבועות, למרות הפגם הגנטי ממנו סבל, וללא סיבוכים. לפני כחודש שבר את ההומרוס, ותוקן בעזרת פלטה, ברגים וממברנה (תמונה מס' 5).

תמונה מס' 5

שני מקרים (האחד מאנגליה, נותח ע"י ד"ר המיש דני) של carpal arthrodesisעקב טראומה. הרציונל מאחורי השימוש בממברנה היה להימנע מהצורך בניתוח נוסף באותו בעל החיים (ניתוח לאיסוף autogenous cancellous bone graft) ובכך למזער את זמן הניתוח, הסבל לחיה morbidity)), והסיכונים הכרוכים בו, כמו זיהום או שבר במקום האיסוף של השתל. לא השתמשנו בגבס לאחר הניתוח, וההחלמה (עד למצב של איחוי המפרק) ארכה בין 10 ל- 12 שבועות, ללא כול סיבוך (תמונה מס' 6).

תמונה מס' 6

 

 

דיון ומסקנות

הנושא של ממברנות המתפקדות כ- barrier/containment membranes ומשמשות כ- scaffold("שלד") לצמיחת עצם מחודשת, הוא נושא "חם" במחקר. הבחירה בסוג הממברנה תלוי בעיקר בזמן הנדרש ממנה לתפקד בתהליך חידוש העצם. האינדיקציה העיקרית לשימוש בממברנה בבעלי חיים הוא במקומות בהם היציבות המכנית של התיקון מוחלשת.

למיטב ידיעתנו, זהו אוסף המקרים הקליניים הראשון בבעלי חיים, שהוא רב-מרכזי (גרמניה, אנגליה, ישראל), ושבו נבחנה ממברנה פולימרית חדשנית BoneCure®בשימוש הן במודל של חסר עצם קריטי בחיה גדולה וכן במקרים קליניים ובעומסים מכניים מירביים, כולל במצבים של מצבים גנטיים כמו המקרה של O.I..

מהמקרים  הקליניים אנחנו יכולים ללמוד שבהשוואה לשברים דומים (בהתייחס למשתנים כגון גיל, משקל, ואמצעי הקיבוע האורתופדיים), שברים בהם השתמשנו בממברנה הראו איחוי מהיר בשליש ויותר מהזמן המצופה בספרות משברים מסוגם.

במקום מיוחד ברצוננו לציין את השימוש החדש שנעשה בממברנה בארתרודזה של מפרקים. לבד משני מקרים של קרפוס, השתמשנו בה גם בברך של כלבה וערקוב של חתול; אנחנו מחכים לתוצאות של מספר מקרי ארתרודזה בקרפוס של חתולים מהמרכז האוניברסיטאי בגרמניה. במקרים כאלה, מסתמן יתרון לשימוש בממברנה בכך שנמנע הצורך בניתוח נוסף של קציר שתל עצם, ובכך שלא השתמשנו בקיבוע חיצוני לאחר הניתוח. בכך יש חידוש אך גם חיסכון בזמן, בעלויות, ובסבל לחיה.

הזירוז בתהליך האיחוי, הפשטות בשימוש ואי-הצורך בכלים מיוחדים להנחת הממברנה, הקטנת זמן הניתוח באופן משמעותי, צמצום הסיכונים לסיבוכים כמו כאב נוסף, זיהום או שבר במקרים של איסוף שתל עצם לארתרודזות, וצמיחת עצם חדשה תחת הממברנה, כולם מהווים יתרונות ואינדיקציות ברורות לשימוש במוצר חדש זה.

פרופסור פיטר ג'יאנודיס, מהמובילים בתחום הטיפול ב- non unionבבני אדם, הטביע את המונח Diamond Concept (מקור מס' 22) בכל האמור לתנאים הנדרשים לאיחוי שברים בהם קיים חוסר עצם מסיבי, או במקרים של חוסר איחוי. ארבע הדרישות הן תהליך חדירת כלי דם, פיגום אוסטאוגני, יציבות אזור השבר, ונוכחות תאים בוני עצם וגורמי גדילה. הממברנה של BoneCure® תומכת בדרישות אלו ותורמת להיווצרות סביבה ביולוגית אידיאלית להחלמה במצבים של חוסרי עצם, חוסר איחוי ומקרים בהם נדרש איחוי גרמי במפרק פגוע,כמו בהליך ארתרודזה.

 

למידע נוסף ושאלות

ד"ר איתמר צור, http://www.vetportal.co.il/user/4464

 

מקורות

1.      Dimitriou R. Jones E. McGonagle D. Giannoudis PV: Bone Regeneration: Current concepts and future direction. BMC Med 2011, 9 (1): 66

2.      Gugala Z, Lindsey RW, Gogolewski S: New approaches in treatment of critical-size segmental defects in long bones. Macromol. Symp. 2007, 253 (1) 147-161

3.      Aronson J: Limb Lengthening, skeletal reconstruction, and bone transport with the Ilizarov method. J. Bone Joint Surg Am 1997 79 (8) 1243-1258.

4.      Bouer TW, Muscher GF: Bone graft materials. An overview of the basic science. Clin Orthop Relat Res 2000, 371: 10-27.

5.      Giannoudis PV, Dinopoulos H, Tsiridis E. Bone substitutes: an update. Injury 2005, 36 S 20-27.

6.      Giannoudis PV, Einhorn TA: Bone Morphogenetic Proteins in musculoskeletal medicine. Injury 2009, 40 S1-3.

7.      Pederson WC, Pederson DW: Long bone reconstruction with vascularized bone grafts. Orthop clin North Am 2007, 38 (1) 23-35.

8.      Meinig RP : Clinical use of resorbable polymeric membranes in the treatment of bone defects. Orthop clin North Am 2010, 41 (1) 39-47

9.      Retzepi M, Donos N. Guided Bone Regeneration: Biological principe and therapeutic applications. Clin Oral Implants Res 2010, 21(6) 567-576.

10.  Gottlow J: Guided tissue regeneration using bioresorbable and non resorbable devices: Initial healing and long term results. J Periodontal 1993, 64; 1157-1165.

11.  Boyne PJ. Regeneration of alveolar bone beneath cellulose acetate filter implants. J Dent res. 1964, 43 (5) 827.

12.  Boyne PJ. Restoration of osseous defects in maxillofacial casualties. J. Am Dent Assoc 1969 78 (4) 767-776.

13.  Ogiso B. Hughes FJ. Melcher AH, McCulloch CA. Fibroblasts inhibit mineralized bone nodule formation by rat bone marrow stromal cells in vitro. J Cell Physiol. 1991 146 (3) 442-450.

14.  Dahlin C. Linde A. Gottlow J. Nyman S. Healing of boe defects by guided tissue regeneration. Plast Reconst Surg 1988 81(5) 672-676.

15.  Pitaru S. tal H. soldinger M. Grosskopf A. Noff M. partial regeneration of periodontal tissues using collagen barriers. J Periodontol 1988 59(6) 380-386.

16.  Schenk RK, Buser D. hardwick WR. Dahlin C. Healing pattern of bone regeneration in membrane-protected defects: A histologic study in the canine mandible. Int J oral Maxillofac. Implants 1994, 9(1) 13-29.

17.  McAllister BS, Haghigat K. Bone augmentation techniques.J Periodontol 2007 78(3) 377-396).

18.  Kinoshita Y. Kobayashi M. Fukuoka S. Yokoya S. Ikada Y. Functional reconstruction of the jaw bones using poly(l-lactide) mesh and autogenic particulate cancellous bone and marrow. Tissue Eng. 1996 2(4) 327-341.

19.  Denny HR, Butterworth S. A guide to Canine and Feline Orthopedic surgery. 2000. Blackwell pp

20.  Grin A. Sasson Y. Beyth S. Mosheiff R. Rachmillewitz J. Friedman M. In vitro study of a novel polymeric mesenchymal stem-cell coated membrane. J.Drug Del. Sci. Tech. 2009 19, 241-246.

21.  Brinker W.O. in 19 above p.

22.  Giannoudis PV, Pers. Comm. 2012.

vet portalvet portal